Памятка хирурга

Предоперационные риски, антикоагулянты, боль, осложнения

1. Быстрая оценка предоперационных рисков

Перед хирургическим вмешательством пройти 5 блоков:

1. Инфекция
2. Кровотечение
3. Аллергия
4. Соматическое состояние
5. Психологическое состояние

2. Инфекционный риск

Проверить

• острый гнойный процесс;
• температура;
• выраженный отек;
• лимфаденит;
• иммунодефицит;
• сахарный диабет;
• прием гормонов/иммунодепрессантов;
• соблюдение стерильности;
• показания к антибиотикопрофилактике.

Действия

• обеспечить асептику;
• использовать стерильный инструмент;
• соблюдать локальный алгоритм антибиотикопрофилактики;
• при признаках распространения инфекции решить вопрос о направлении/экстренной помощи;
• зафиксировать в карте.

3. Риск кровотечения

Обязательно спросить

• Принимаете ли препараты для разжижения крови?
• Варфарин?
• Ривароксабан?
• Апиксабан?
• Дабигатран?
• Аспирин / ацетилсалициловую кислоту?
• Клопидогрел?
• Тикагрелор?
• Прасугрел?
• Были ли длительные кровотечения после удаления зубов или операций?
• Есть ли заболевания печени?
• Есть ли свежий анализ МНО, если пациент принимает варфарин?

Местная подготовка

• гемостатическая губка/материал;
• шовный материал;
• стерильные тампоны;
• местный гемостаз;
• холод;
• письменные рекомендации пациенту;
• контрольный осмотр при необходимости.

4. Антикоагулянты и антиагреганты: безопасная логика

Главное правило:
не отменять жизненно важную антитромботическую терапию самостоятельно без оценки риска.

Простые удаления

При малом объеме вмешательства часто возможно проведение без отмены терапии, но с:

• оценкой риска;
• проверкой МНО при варфарине;
• местным гемостазом;
• ушиванием при необходимости;
• письменными рекомендациями;
• контролем.

Сложные вмешательства

К сложным относятся:

• удаление ретинированного зуба;
• удаление нескольких зубов;
• синус-лифтинг;
• имплантация нескольких имплантатов;
• вмешательства с лоскутом;
• вмешательства с высоким риском кровотечения.

При сложном вмешательстве:

• оценить риск кровотечения и тромбоэмболий;
• не отменять препараты самостоятельно;
• при необходимости согласовать с профильным специалистом;
• при высоком риске направить в ЧЛХ/стационарные условия.

Красные флаги

• МНО выше безопасного локального порога;
• нет данных по терапии;
• пациент не знает препарат;
• было тяжелое кровотечение раньше;
• планируется большой объем вмешательства;
• нет условий для надежного гемостаза;
• пациент живет далеко/не сможет приехать при кровотечении.

Действие:
плановое вмешательство перенести, острую фазу купировать, направить/согласовать тактику.

5. Аллергический риск

Спросить

• На какие препараты была аллергия?
• Какая была реакция?
• Когда была реакция?
• Был ли отек лица/горла?
• Было ли удушье?
• Была ли потеря сознания?
• Вводили ли адреналин?
• Есть ли бронхиальная астма?
• Есть ли аллергия на латекс?

Действия

• уточнить препарат и тип реакции;
• проверить противошоковую укладку;
• не использовать препарат с вероятной тяжелой реакцией;
• при тяжелом/неясном анамнезе планово направить на уточнение;
• зафиксировать аллергоанамнез в карте.

6. Соматический риск

Обратить внимание

• высокое АД;
• боль в груди;
• одышка;
• аритмия;
• сахарный диабет;
• эпилепсия;
• беременность;
• выраженная слабость;
• лихорадка;
• признаки интоксикации.

Действия

• измерить АД/пульс при необходимости;
• решить, можно ли проводить вмешательство амбулаторно;
• при нестабильном состоянии — не проводить плановое вмешательство;
• при экстренном состоянии — действовать по алгоритму неотложной помощи.

7. Психологический риск

Признаки

• выраженная тревога;
• паника;
• обмороки у стоматолога в анамнезе;
• пациент не воспринимает информацию;
• агрессия;
• невозможность сотрудничества.

Действия

• спокойно объяснить этапы;
• не торопить;
• использовать короткие понятные фразы;
• контролировать состояние;
• при невозможности безопасного проведения — перенести/рассмотреть другой формат помощи.

8. Оценка боли

Когда оценивать

• при обращении с болью;
• после вмешательства при жалобах;
• при повторном осмотре;
• при осложнениях;
• при назначении/изменении обезболивания.

Как оценивать

Спросить:

1. Где болит?
2. Как болит?
3. Как давно?
4. Отдает ли куда-то?
5. Насколько сильно по шкале 0–10?
6. Что усиливает?
7. Что уменьшает?
8. Помогли ли назначенные препараты?

Шкала

• 0 — боли нет;
• 1–3 — слабая;
• 4–6 — умеренная;
• 7–10 — сильная/нестерпимая.

Пример записи

Боль в области __, интенсивность 5/10 по ВАШ, иррадиации нет/есть.
Назначено обезболивание. Рекомендован контроль при усилении боли, отеке, температуре, кровотечении.

9. Что является осложнением / нежелательным событием

Во время операции

• кровотечение;
• аллергическая реакция;
• обморок;
• аспирация/проглатывание материала;
• поломка инструмента;
• повреждение мягких тканей;
• перфорация дна гайморовой пазухи;
• перелом бугра верхней челюсти;
• повреждение соседнего зуба/реставрации;
• подозрение на удаление не того зуба;
• необходимость изменить план вмешательства.

После операции

• повторное кровотечение;
• альвеолит;
• нагноение;
• выраженный отек;
• температура;
• парестезия;
• выраженная боль;
• повторное обращение;
• вызов СМП;
• направление в ЧЛХ/стационар;
• жалоба пациента.

10. Как действовать при осложнении

1. Остановить опасное действие.
2. Оценить состояние пациента.
3. Оказать помощь.
4. Позвать коллегу/заведующего при необходимости.
5. При угрозе жизни вызвать СМП.
6. Зафиксировать событие в карте.
7. Заполнить журнал/реестр по локальному порядку.
8. Сообщить ответственному.
9. Разобрать причину.
10. Принять корректирующие меры.

11. Когда нельзя отпускать пациента без наблюдения

• продолжается кровотечение;
• пациент слабый, бледный, головокружение;
• была потеря сознания;
• было резкое повышение АД;
• была аллергическая реакция;
• боль выраженная и не контролируется;
• пациент после седации/наркоза;
• сложное вмешательство;
• пациент на антикоагулянтах;
• ребенок без стабильного состояния;
• пациент не понял рекомендации.

12. Короткий шаблон записи об оценке рисков

Перед вмешательством пациент идентифицирован. ИДС оформлено.
Аллергоанамнез: ____.
Сопутствующие заболевания: ____.
Постоянная терапия: ____.
Риск кровотечения: низкий/умеренный/высокий, обоснование ____.
Инфекционный риск: низкий/умеренный/высокий, обоснование ____.
Соматический риск: ____.
Психологический риск: ____.
Снимок/КЛКТ изучен. План вмешательства подтвержден.

13. Короткий шаблон записи об осложнении

Во время/после вмешательства возникло: ____.
Время: ____.
Состояние пациента: ____.
Проведенные мероприятия: ____.
Результат: ____.
Пациент информирован. Рекомендации даны.
Сообщено ответственному: ____.
Необходимость СМП/направления: да/нет.