Алгоритм работы по хирургическому чек-листу

Удаление зуба

Этот алгоритм нужен, чтобы врач и ассистент одинаково понимали, когда и что отмечать в чек-листе удаления зуба.

0. Перед заполнением

В верхней части чек-листа заполнить:

• ФИО пациента;
• дату рождения;
• номер медицинской карты;
• медицинскую организацию / филиал;
• дату вмешательства.

Этап 1. Отметить ДО анестезии

Заполняет оперирующий врач-стоматолог.

1.1. Идентификация пациента

Спросить пациента:

Назовите, пожалуйста, полностью ФИО и дату рождения.

Отметить:

• [ ] Да — если пациент сам озвучил ФИО и дату рождения;
• [ ] Нет — если пациент не может озвучить данные / данные не совпадают.

Если пациент ребенок или недееспособный:

• данные подтверждает законный представитель;
• представитель должен быть указан в документах;
• ИДС подписывает представитель.

1.2. ИДС

Проверить:

• ИДС есть;
• пациенту объяснено вмешательство;
• пациент понимает, что будет сделано;
• пациент понимает основные риски;
• подпись пациента/представителя есть.

Отметить:

• [ ] Да — ИДС разъяснено и подписано;
• [ ] Нет — вмешательство не начинать до оформления.

1.3. Медицинская карта и аллергоанамнез

Проверить в карте и устно:

• аллергия на анестетики;
• аллергия на антибиотики;
• аллергия на НПВС;
• аллергия на антисептики;
• анафилаксия в анамнезе;
• бронхиальная астма;
• сопутствующие заболевания;
• принимаемые препараты.

Отметить:

• [ ] Да — карта и аллергоанамнез проверены;
• [ ] Нет — вмешательство не начинать.

1.4. Рентген-снимки

Проверить:

• снимок есть;
• снимок относится к этому пациенту;
• снимок относится к нужной области;
• зуб/корни/анатомические ориентиры читаются;
• при сложном случае есть КЛКТ или достаточная визуализация.

Отметить:

• [ ] Да — снимки представлены;
• [ ] н/п — если по характеру вмешательства снимок не требуется, но это должно быть обосновано;
• [ ] Нет — вмешательство не начинать при необходимости снимка.

1.5. Оборудование

Проверить:

• стоматологическая установка работает;
• свет работает;
• аспирация работает;
• наконечники/физдиспенсер/пьезо готовы, если нужны;
• стерилизация/упаковка инструментов не нарушена;
• расходные материалы готовы;
• средства гемостаза готовы;
• противошоковая укладка доступна по локальному порядку.

Отметить:

• [ ] Да — оборудование проверено и работает;
• [ ] Нет — устранить до вмешательства.

1.6. Инструменты, СИЗ, стерильность

Проверить:

• перчатки, маска, защита глаз/лица;
• стерильный набор;
• шовный материал при необходимости;
• гемостатик при необходимости;
• стерильные салфетки/тампоны;
• контейнер для острых предметов;
• антисептик;
• наконечники в достаточном количестве;
• стерильность упаковок не нарушена.

Отметить:

• [ ] Да — наличие и стерильность подтверждены;
• [ ] Нет — не начинать.

Этап 2. Отметить зуб(ы) для удаления

Врач отмечает зуб/зубы в зубной формуле.

Обязательно сверить:

• жалобы пациента;
• клиническую картину;
• диагноз;
• медицинскую карту;
• снимок;
• план лечения;
• ИДС;
• слова пациента.

Если удаляется больше одного зуба:
в заметках указать объем вмешательства: какие зубы и почему.

Пример:

Планируется удаление 3.6 и 3.7 по поводу хронического периодонтита / разрушения коронковой части. Объем вмешательства пациенту разъяснен.

Этап 3. Тайм-аут перед удалением

Проводится перед необратимым действием: перед удалением, разрезом, отслаиванием лоскута, началом имплантации.

Все члены команды должны быть рядом и сосредоточены.

3.1. Устная перепроверка двумя работниками

Врач и ассистент вслух подтверждают:

1. ФИО и дата рождения пациента проверены.
2. Зуб для удаления подтвержден в формуле.
3. Зуб для удаления подтвержден пациентом.
4. Зуб подтвержден на рентгене.
5. Рентген-снимок визуализируется.
6. При удалении более одного зуба объем вмешательства перепроверен.
7. Команда понимает план.
8. Риски и готовность проверены.

3.2. Готовая фраза для тайм-аута

Тайм-аут. Пациент: _, дата рождения: _.
Удаляем зуб/зубы: ____.
Подтверждено в формуле, пациентом и на снимке.
ИДС есть. Аллергия проверена. Риски оценены.
Инструменты, материалы и оборудование готовы.
Команда готова. Начинаем.

3.3. Если выявлено несоответствие

Например:

• пациент называет другой зуб;
• снимок не того пациента;
• в карте другой зуб;
• ассистент видит ошибку;
• врач сомневается.

Действие:
остановить вмешательство, не проводить анестезию/удаление, разобраться, при необходимости перенести прием.

Запись в карте:

До начала вмешательства выявлено несоответствие данных о планируемом зубе. Вмешательство отложено до уточнения диагноза/плана лечения.

Этап 4. После удаления, до ухода пациента

Заполняется перед тем, как пациент покинет кабинет.

4.1. Удаление прошло по плану?

Отметить:

• [ ] Да — если удаление выполнено в запланированном объеме без значимых отклонений;
• [ ] Нет — если были осложнения или изменение плана.

Если «Нет», обязательно написать комментарий:

• фрагментация корней;
• дополнительный разрез;
• наложение швов;
• кровотечение;
• перфорация;
• перелом инструмента;
• направление на дообследование/в ЧЛХ;
• другие особенности.

4.2. Острые предметы

Проверить:

• иглы;
• лезвия;
• карпулы;
• фрагменты инструмента;
• острые одноразовые предметы;
• контейнер для острых отходов.

Отметить:

• [ ] Да — все острые предметы учтены и утилизированы;
• [ ] Нет — до выяснения пациент не должен покидать кабинет, ситуацию фиксировать.

4.3. Рекомендации пациенту

Врач должен:

• озвучить рекомендации;
• убедиться, что пациент понял;
• выдать рекомендации на руки;
• объяснить тревожные симптомы;
• объяснить, куда обращаться при осложнениях;
• назначить контроль при необходимости.

Отметить:

• [ ] Да — рекомендации озвучены, обсуждены, подписаны и выданы;
• [ ] Нет — завершить оформление до ухода пациента.

Этап 5. Подписи

Подписывают:

• оперирующий врач-стоматолог;
• ассистент врача-стоматолога.

Подпись означает, что:

• чек-лист выполнен;
• данные проверены;
• команда участвовала в тайм-ауте;
• послеоперационный этап завершен.

Частые ошибки при заполнении

Ошибка 1. Чек-лист заполнили после приема «по памяти»

Так нельзя. Чек-лист должен сопровождать процесс.

Правильно:

• до анестезии — заполнить до анестезии;
• тайм-аут — перед удалением;
• после удаления — до ухода пациента.

Ошибка 2. Зуб отмечен, но нет подтверждения на снимке

Если снимок нужен, но не визуализируется, вмешательство лучше отложить.

Ошибка 3. Пациент сказал «удаляйте любой, который болит»

Так нельзя. Нужен конкретный зуб/область, подтвержденные диагностикой.

Ошибка 4. Не указаны осложнения

Если было осложнение, его нужно отразить:

• в чек-листе;
• в медицинской карте;
• при необходимости в журнале/реестре осложнений или нежелательных событий.

Ошибка 5. Рекомендации не выданы на руки

Для аудита важно не только сказать, но и подтвердить выдачу рекомендаций.

Минимум записи в карте после удаления

Пример структуры:

Пациент идентифицирован. ИДС оформлено. Аллергоанамнез проверен.
Рентгенологические данные изучены. Планируемый зуб подтвержден по формуле и снимку.
Проведен хирургический тайм-аут.
Под анестезией ____ выполнено удаление зуба ____.
Удаление прошло по плану / с особенностями: ____.
Гемостаз достигнут. Острые предметы учтены и утилизированы.
Боль после вмешательства: __/10.
Рекомендации выданы на руки, пациент информирован о признаках осложнений.
Контроль: ____.