BRAINSTOMСправочник · Каширка
Токсичность анестетика
Короткий курс для врача и медсестры

Лекарственная
безопасность

Выбрать препарат, проверить риски, объяснить назначение и записать результат. Семь коротких разделов — на одной странице.

Пройти по порядкуПроверить взаимодействияКурс для печати · PDF
01
Сначала пациент

Соберите сведения, которые меняют выбор

Короткая схема · порядок действий

  1. СпроситьЛекарства сегодня и постоянно, симптомы прежних реакций.
  2. ПроверитьЗаболевания, беременность, возраст и массу; упаковку и концентрацию.
  3. ЗафиксироватьПоказание → препарат и форма → доза и путь → интервал, срок и контроль.

Неясны концентрация, упаковка или уже введённая доза? Остановить расчёт и уточнить данные.

Подробности, проверки и пояснения

Что спросить

  • Какие лекарства принимает постоянно и что уже принял сегодня: название, доза и время. Уточните безрецептурные обезболивающие, капли и комбинированные средства.
  • На какой препарат была реакция и как она выглядела: сыпь, отёк, удушье, потеря сознания, желудочная боль. Запишите симптомы, а не только слово «аллергия».
  • Есть ли кровотечение или язва в анамнезе, болезни почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания, беременность, грудное вскармливание.
  • Возраст и масса нужны для проверки возрастных ограничений и расчёта дозы. Для ребёнка массу уточняют до назначения.

Что должно получиться в карте

Показание → выбранный препарат и форма → разовая доза и путь введения → интервал и длительность → ограничения → срок оценки результата.

Медсестра сверяет пациента, назначение, название, концентрацию, срок годности и путь введения. Несовпадение уточняет с врачом до применения.

Неясная упаковка, концентрация или уже введённая доза — причина остановить расчёт и уточнить данные.

Согласие на анестезиюПроверка лекарств и укладки
Дальше: обезболивание →
02
После вмешательства

Обезболивание: один понятный режим

Короткая схема · порядок действий

  1. Уточнить уже принятоеНазвание, доза и время; проверить комбинированные средства.
  2. Оценить рискиЖКТ, почки, печень, реакции, беременность, возраст и взаимодействия.
  3. Выбрать один режимМинимальная эффективная доза на необходимый срок, с проверкой инструкции.

Два НПВС одновременно не назначают. Усиление боли, отёк, затруднение глотания или дыхания → повторная оценка; угроза дыхательным путям → экстренная помощь.

Подробности, проверки и пояснения

Выбор

При острой стоматологической боли НПВС, например ибупрофен, обычно рассматривают как первую линию при отсутствии противопоказаний. Возможна комбинация с парацетамолом; при противопоказаниях к НПВС оценивают альтернативу. Конкретный режим — по возрасту, состоянию и инструкции препарата.

Уточните, не принял ли пациент уже кеторолак, нимесулид, диклофенак или другое НПВС. Два НПВС одновременно не назначают. Парацетамол может уже входить в комбинированное средство.

Проверка риска

  • Язва или ЖКТ-кровотечение, антикоагулянты, антиагреганты.
  • Болезни почек, обезвоживание, сочетание мочегонного с ингибитором АПФ или сартаном.
  • Реакции на НПВС, в том числе приступ астмы; беременность и возрастные ограничения.
  • Для парацетамола — болезни печени и суммарное количество из всех препаратов.

Выбирайте минимальную эффективную дозу на необходимый срок. Постоянные препараты пациента самостоятельно не отменяют.

Боль усиливается, нарастает отёк, появляется затруднение глотания или дыхания?

Нужен повторный осмотр и оценка причины. Повышение дозы анальгетика не заменяет диагностику осложнения; при угрозе дыхательным путям — экстренная помощь.

Основание

ADA: обезболивание при острой стоматологической боли. Возрастные ограничения и дозы проверяют по российской инструкции выбранного препарата.

Дальше: антибиотики →
03
Три разных решения

Антибиотик: лечение или профилактика?

Короткая схема · порядок действий

  1. Назвать показаниеЛечение инфекции, профилактика эндокардита или инфекции области операции.
  2. Проверить пациентаАллергия, предшествующие антибиотики, возраст, масса, почки, печень и сочетания.
  3. Записать и контролироватьРежим и срок оценки; для профилактики — время относительно вмешательства.

Антибиотик не заменяет устранение источника инфекции. «Нет температуры — нет антибиотика» неверно. При ухудшении пересмотреть диагноз и маршрут помощи.

Подробности, проверки и пояснения

Лечение инфекции

Есть диагноз и показание к системной терапии. Устранение источника и дренирование выполняют по показаниям. Антибиотик не заменяет хирургическую помощь.

Профилактика эндокардита

Проверяют одновременно сердечный риск и характер вмешательства. Одного факта удаления зуба недостаточно для назначения.

Профилактика инфекции области операции

Оценивают вид операции и риски по применимой рекомендации. Послеоперационный курс «на всякий случай» не подменяет профилактический режим.

После неосложнённого удаления у иммунокомпетентного пациента без показаний к профилактике и признаков распространяющейся инфекции автоматический курс не нужен. Правило «нет температуры — нет антибиотика» неверно: при гнойном периостите у взрослых антибиотикотерапия входит в комплекс лечения по российским клиническим рекомендациям.

  1. Запишите диагноз и отдельное показание: лечение, профилактика эндокардита или инфекции области операции.
  2. Проверьте аллергию, предшествующие антибиотики, возраст, массу, почки, печень и взаимодействия.
  3. Укажите режим и срок контроля; при профилактике — время относительно вмешательства.
  4. При ухудшении пересмотрите диагноз, устранение источника и маршрут помощи. Посев берут по показаниям, без задержки срочного лечения.
Клинические основания

Международные рекомендации поясняют принципы; схема для конкретного диагноза выбирается с учётом действующих российских рекомендаций и инструкции.

СОП СХ-004АБ-01 · решение об антибиотикеАБ-02 · аудит назначенийНаправление на микробиологию
Дальше: местная анестезия →
04
Сверьте карпулу

Анестетик выбирают по пациенту и вмешательству

Короткая схема · порядок действий

  1. Сверить карпулуТочное название, концентрация, объём и инструкция.
  2. Посчитать суммарноУчесть всё уже введённое и другие местные анестетики. Предел — не целевая доза.
  3. Вводить и наблюдатьАспирационная проба, медленно порциями, контакт с пациентом; затем запись в карте.

Необычные неврологические или сердечно-сосудистые симптомы → остановить введение и оценить пациента. Токсичность возможна и ниже предельной дозы. Перейти к помощи при LAST →

Сравнение препаратов и проверки до / после инъекции

В справочнике есть инструкции трёх вариантов артикаина Бинергия и Скандинибсы. Совпасть должны торговое название, концентрация и объём карпулы. Наличие препарата в справочнике не заменяет проверку фактической упаковки.

ПрепаратЧто различаетсяЧто проверить
Артикаин, 40 мг/млБез эпинефринаСвой предел дозы и длительность действия; правила комбинированных форм сюда не переносят.
Артикаин с адреналином, 1:200 00040 мг/мл артикаина + 0,005 мг/мл эпинефринаСердечно-сосудистый риск и взаимодействия компонента с эпинефрином.
Артикаин с адреналином форте, 1:100 00040 мг/мл артикаина + 0,01 мг/мл эпинефринаПри равном объёме эпинефрина вдвое больше, чем в 1:200 000.
Скандинибса, 30 мг/млМепивакаин без эпинефринаОтдельная инструкция, возрастные ограничения и предел дозы.

До инъекции

Определите минимальный объём для вмешательства и допустимый предел. Учтите всё уже введённое, включая другие местные анестетики. Верхний предел — не целевая доза. При сочетании средств их токсическое действие суммируется.

Аспирационная проба, медленное введение порциями, контакт с пациентом и наблюдение помогают снизить риск. Отрицательная проба не гарантирует отсутствия внутрисосудистого введения.

После инъекции

Запишите препарат, концентрацию, объём и дозу, время и способ введения, переносимость. При появлении необычных неврологических или сердечно-сосудистых симптомов остановите введение и оцените пациента.

Системная токсичность возможна и при дозе ниже предельной, например при попадании раствора в сосуд.

Инструкции для ручной проверки
Калькулятор мг → мл → карпулыПомощь при токсичности
СОП СХ-009СОП СХ-032 · расчёт дозы
Дальше: взаимодействия →
05
Лекарства стоматолога + лекарства пациента

Проверьте сочетание до назначения

Короткая схема · порядок действий

  1. Собрать все препаратыПостоянные, безрецептурные, капли и уже принятые сегодня.
  2. Найти сочетаниеПо названию или группе; проверить инструкцию точного препарата.
  3. Принять решениеАльтернатива, согласование и наблюдение с учётом всей терапии.

Нет совпадения в подборке — безопасность не подтверждена. Постоянную терапию без согласования не отменяют.

Открыть поиск и сочетания лекарств

Ниже — частые сочетания, которые требуют внимания. Это не полная база совместимости: отсутствие названия в поиске не означает отсутствие риска. Постоянную терапию пациента без согласования не отменяют.

НПВС + антикоагулянт / антиагрегант

Выше риск кровотечения. Избегайте самостоятельного добавления НПВС; подберите обезболивание с учётом всей терапии.

НПВС + ингибитор АПФ / сартан + диуретик

Риск повреждения почек, особенно при обезвоживании. Оцените функцию почек и альтернативу.

НПВС + литий / метотрексат

Возможна токсичность постоянного препарата. Сочетание проверяют с лечащим врачом до назначения.

НПВС + СИОЗС / системный глюкокортикоид

Выше риск ЖКТ-кровотечения. Предпочтите альтернативу либо согласованную защиту и наблюдение.

Метронидазол + варфарин; метронидазол + алкоголь

При варфарине выбирают альтернативу; возможен рост МНО. Алкоголь исключают на срок, указанный в инструкции.

Кларитромицин / эритромицин + сопутствующая терапия

Проверьте статин, варфарин и средства, влияющие на ритм. Для ряда сочетаний нужен другой антибиотик.

Эпинефрин в карпуле + неселективный β-блокатор

Возможны выраженные изменения давления и пульса. Сверьте противопоказания именно вашей марки; обсудите вариант анестезии и мониторинг. Правило не переносят автоматически на все β-блокаторы.

Эпинефрин в карпуле + некоторые антидепрессанты

Трициклические средства и препараты с норадренергическим действием требуют проверки инструкции, дозы эпинефрина и наблюдения. Не отменяйте антидепрессант самостоятельно.

Несколько местных анестетиков

Суммируйте введённые препараты и оцените общий токсический риск. Предельную дозу каждого нельзя вводить независимо от других.

Подробная проверка в интернете

Внешние базы открываются отдельной вкладкой и требуют интернета. Искать удобно по МНН; иностранные торговые названия и допустимые схемы могут отличаться.

ГРЛС · российские инструкцииSDCEP · взаимодействия в стоматологииNHS SPS · анестетики и эпинефрин
Дальше: токсичность анестетика →
06
Экстренная ситуация

Токсичность артикаина и других местных анестетиков

Короткая схема · порядок действий

  1. Остановить введениеУбрать инструменты. «Код синий», 103/112; поручить укладку и АНД.
  2. Дыхание и кровообращениеОценка ≤ 10 секунд. При недостаточном дыхании — мешок с маской обученным сотрудником; кислород не задерживает вентиляцию.
  3. При остановке — СЛР и АНДНет нормального дыхания и уверенного пульса → начать компрессии. Доставка препаратов не задерживает помощь.
  4. Передать командеВсе препараты, дозы, время, масса, симптомы и помощь; попросить 20% липидную эмульсию.

Обычный взрослый болюс эпинефрина 1 мг при LAST автоматически не применяют. Липидная терапия и реанимационные препараты — подготовленной команде. В/м эпинефрин в бедро относится к анафилаксии.

Признаки LAST и подробный алгоритм помощи

LAST — системное токсическое действие местного анестетика. Возможны металлический вкус, шум в ушах, необычное онемение вокруг рта, возбуждение или заторможенность, судороги; затем либо сразу — аритмия, гипотония, остановка кровообращения. Классическая последовательность бывает не всегда.

  1. Прекратите введение. Уберите инструменты изо рта. Позовите помощь по «коду синему», поручите вызов 103/112 и доставку укладки и АНД.
  2. Оцените сознание, дыхание и кровообращение. Поддерживайте проходимость дыхательных путей; при недостаточном дыхании — вентиляция мешком с маской обученным сотрудником. Подключите кислород, если доступен. Его отсутствие не должно задерживать вентиляцию.
  3. При остановке кровообращения — СЛР и АНД. Оценка дыхания и пульса медработником занимает не более 10 секунд. При отсутствии нормального дыхания и уверенно определяемого пульса начинайте компрессии. Доставка препаратов не задерживает помощь.
  4. Передайте реанимационной команде сведения. Название, концентрация, доза и время введения всех анестетиков; масса, симптомы и их время, предпринятые действия. Попросите доставить 20% липидную эмульсию, если она имеется.
Расширенная помощь при LAST отличается от обычного алгоритма СЛР.

Липидную терапию, купирование судорог и подбор реанимационных препаратов проводит подготовленная команда. Эпинефрин при LAST применяют в меньших дозах; обычный болюс взрослому 1 мг автоматически сюда не переносят. Внутримышечный эпинефрин в бедро — алгоритм анафилаксии, а не способ лечения любой гипотонии после анестезии.

Липидная терапия — для подготовленной реанимационной команды

ASRA рекомендует раннее рассмотрение 20% липидной эмульсии. При массе до 70 кг: болюс около 1,5 мл/кг за 2–3 минуты, затем 0,25 мл/кг/мин. При массе более 70 кг: ориентировочно 100 мл за 2–3 минуты, затем 250 мл за 15–20 минут.

Если нестабильность сохраняется — повторный болюс и удвоение скорости инфузии. После стабилизации продолжать более 15 минут; суммарный предел 12 мл/кг. Пропофол не заменяет липидную эмульсию. Дозы и действия сверяют с полным алгоритмом.

При необходимости эпинефрина ASRA рекомендует начальную дозу менее 1 мкг/кг. Избегают вазопрессина, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и местных анестетиков как антиаритмиков. Наблюдение после стабилизации и транспортировку организует реанимационная команда.

ASRA, 2020, версия 1.1 · оригинал

Алгоритм помощи при LAST · печатьASRA · исходный алгоритмКод синий · маршрут команды
Дальше: реакция и документы →
07
После оказания помощи

Реакцию описывают и разбирают по фактам

Короткая схема · порядок действий

  1. Описать фактыСимптомы и время, препарат и доза, сопутствующие средства, помощь и результат.
  2. Передать сообщениеЗаведующему и ответственному за лекарственную безопасность; не ждать доказанной причинности.
  3. Оценить связьВремя, альтернативные причины, реакция на отмену; уверенность и недостающие сведения.

Не вводить подозреваемый препарат повторно ради проверки. «После укола» само по себе не доказывает аллергию.

Подробности, проверки и пояснения

В медицинской карте

Симптомы, время начала, препарат, серия при наличии, доза, путь и время введения, одновременно применённые средства, показатели состояния, помощь, ответ на неё и дальнейший маршрут.

Сообщите заведующему и Савилову В.В., и.о. заместителя главного врача по лечебной работе — он отвечает за фармаконадзор; внутренний 1001. При его недоступности передайте сведения своему заведующему для организации передачи без задержки. Заполните сообщение о подозреваемой нежелательной реакции; передача в фармаконадзор не ждёт доказанной причинности.

Как оценить связь

Сопоставьте время, известные реакции, альтернативные причины и изменение состояния после отмены. Укажите уровень уверенности по WHO–UMC и недостающие сведения. Намеренно повторно вводить подозреваемый препарат ради проверки нельзя.

Факт «случилось после укола» ещё не устанавливает аллергию: оцените также вазовагальную реакцию, токсичность и другие причины.

Что произошлоГде отразить
Назначение антибиотикаКарта и АБ-01; аудит назначений — АБ-02.
Применение анестетикаКарта: название, концентрация, объём/доза, способ и время, переносимость.
Подозреваемая реакцияКарта, сообщение о нежелательной реакции, оценка связи, учёт передачи сообщения и последующего контроля.
Экстренная помощь / ошибка примененияКарта, форма экстренного события и учёт нежелательного события по локальному порядку; разбор и корректирующие меры.
Подозрение на инфекционное осложнениеОтдельный маршрут ИСМП. Журнал 060/у не используют как общий журнал всех лекарственных реакций.
Сообщение о реакции · бланкОценка связи · алгоритм и формаКому передать и как проверить регистрациюЛист передачи сообщения · печатьОбучение новым препаратам и изделиямРосздравнадзор · фармаконадзорWHO–UMC · основание оценки
Проверить себя →

Проверьте себя

Выберите действие и сразу прочитайте объяснение.

1. Пациент уже принял кеторолак. Добавить ибупрофен?
2. После обычного удаления нет отдельного показания к антибиотику. Назначить курс на всякий случай?
3. Сразу после анестетика начались судороги. Доза была ниже максимальной. Токсичность исключена?
4. Связь реакции с лекарством пока не доказана. Ждать с сообщением?

Пройдено 0 из 7 разделов

Отметки сохраняются только в этом браузере. Фактическое обучение и подписи оформляют отдельно.