Листы для заполнения
Выберите один лист или все пять. Печать: А4, книжная ориентация, масштаб 100%, колонтитулы браузера выключить. Даты, результаты и подписи впишите после выполнения.
Заполнение ведётся на бумаге. Эта страница не запрашивает и не отправляет сведения о пациентах.
ГБУЗ МО «Домодедовская стоматологическая поликлиника»
Каширское шоссе, 36А · хирургия
Лист проверки работы отделения
Дата и время ____________________ Кабинет / участок ____________________
Проверяющий: ФИО, должность
Отметить: С — соответствует; Н — несоответствие; НП — не применимо с пояснением. В последней графе — конкретный документ, запись или наблюдение.
| Что проверено | С / Н / НП | Подтверждение / что исправить |
|---|---|---|
| Доступен действующий СОП и нужная форма | ||
| Сотрудник знает маршрут НР: Савилов В.В., 1001 | ||
| В картах есть чек-листы этапов вмешательства | ||
| Антибиотики: цель, показание, полная схема и контроль | ||
| Исследования: отправка, приём, результат и решение врача | ||
| ИСМП: учёт, извещение по показаниям, разбор и меры | ||
| Обучение: план, фактическое занятие, оценка навыка | ||
| Хранение и укладки: условия, записи, действия при отклонении |
Немедленные действия / ссылка на план устранения
Срок повторной проверки __________________ Ответственный __________________
Проверяющий __________________________ Подпись __________________________
ГБУЗ МО «Домодедовская стоматологическая поликлиника»
Каширское шоссе, 36А · хирургия
Проверка хирургической карты
Дата проверки ______________ Проверяющий ______________________________
Номер карты / внутренний идентификатор __________ Дата вмешательства __________
Врач __________________ Операция / диагноз ______________________________
Использовать внутренний идентификатор пациента. Отметить С / Н / НП; при Н и НП пояснить причину.
| Пункт | С / Н / НП | Запись / замечание |
|---|---|---|
| Идентификация, операция и зуб/сторона; согласие | ||
| Анамнез, аллергия, постоянные лекарства и значимые риски | ||
| Чек-лист заполнен на этапах; есть исполнители | ||
| Анестезия: препарат, концентрация, доза/объём, время | ||
| Антибиотик: цель/показание либо основание неназначения | ||
| При назначении: доза, путь, кратность, срок; время профилактики | ||
| Материал: направление, журнал, передача, результат | ||
| Решение по результату и информирование пациента | ||
| Рекомендации после операции и план контроля |
Что исправить и кто отвечает
Срок _____________________ Повторная проверка __________________________
Проверяющий __________________________ Подпись __________________________
Для детального аудита антибиотиков дополнительно использовать АБ-02. Отсутствующую запись не считать доказательством выполненного действия.
ГБУЗ МО «Домодедовская стоматологическая поликлиника»
Каширское шоссе, 36А · хирургия
Занятие и проверка практического навыка
Дата, время и место __________________________________________________
Тема ______________________________________________________________
Ведущий: ФИО, должность ______________________________________________
СОП / инструкция / программа, версия ___________________________________
Препарат или изделие, модель / форма (если применимо) _____________________
Что отработано: □ вызов помощи □ СЛР / АНД □ анафилаксия □ расчёт дозы
□ сообщение о реакции □ лабораторный маршрут □ другое ___________________
Критерии успешного выполнения / контрольные вопросы
| ФИО, должность | Результат: выполнено / повтор | Замечание, срок повтора | Подпись участника |
|---|---|---|---|
Ошибки, разобранные на занятии / дальнейшие действия
Ведущий _____________________________ Подпись _________________________
Отметки ставят по фактическому участию и оценке. Этот лист не заменяет документы о дополнительном профессиональном образовании.
ГБУЗ МО «Домодедовская стоматологическая поликлиника»
Каширское шоссе, 36А · хирургия
План исправлений и повторная проверка
Основание / дата проверки _____________________________________________
Участок / документ ___________________________________________________
Записать конкретное обнаруженное расхождение, действие и способ убедиться в результате.
Мероприятие 1
Факт / ссылка на запись
Что сделать
Ответственный __________________________ Срок _________________________
Результат повторной проверки / дата / проверяющий
Мероприятие 2
Факт / ссылка на запись
Что сделать
Ответственный __________________________ Срок _________________________
Результат повторной проверки / дата / проверяющий
Мероприятие 3
Факт / ссылка на запись
Что сделать
Ответственный __________________________ Срок _________________________
Результат повторной проверки / дата / проверяющий
Составил _____________________________ Подпись _________________________
Контроль _____________________________ Подпись _________________________
ГБУЗ МО «Домодедовская стоматологическая поликлиника»
Каширское шоссе, 36А · хирургия
Передача сообщения о лекарственной реакции
Внутренний номер события __________ Дата события ________________________
Идентификатор пациента / медицинской карты ______________________________
Препарат, форма, доза, путь, время применения ____________________________
Реакция, время начала, помощь и текущий исход:
Где находятся полные сведения: карта / форма сообщения ___________________
Передача ответственному
Ответственный за фармаконадзор: Савилов В.В., и.о. заместителя главного врача по лечебной работе; внутренний 1001.
Передал: ФИО, дата и время, канал ______________________________________
Принял: ФИО, дата и время _____________________________________________
Направление в Росздравнадзор и контроль
Дата и время направления __________________ Канал _____________________
Номер / подтверждение регистрации ____________________________________
Какие сведения требуется уточнить _____________________________________
Ответственный за уточнение __________________ Срок _____________________
Дата дополнения / ответ / результат ____________________________________
Меры по результатам разбора / ссылка на документ _________________________
Закрыл контроль: ФИО _______________________ Дата / подпись ______________
Локальный лист контроля дополняет медицинскую карту и официальное сообщение о подозреваемой реакции; не заменяет их. Заполненный лист хранить с ограниченным доступом.