Шпаргалка для хирургов

Хирургическая безопасность в стоматологии

Суть: хирургическая безопасность — это не только антибиотикопрофилактика.
Это единый порядок: проверить пациента → подтвердить зуб/область → оценить риски → провести тайм-аут → безопасно выполнить вмешательство → оценить состояние после → выдать рекомендации → зафиксировать осложнения/отклонения.

1. Что хирург обязан сделать ДО анестезии

Перед анестезией и началом удаления/операции врач лично проверяет:

• пациент назвал ФИО и дату рождения;
• данные пациента совпадают с медицинской картой / ЕМИАС;
• ИДС разъяснено и подписано;
• проверен аллергоанамнез;
• уточнены сопутствующие заболевания;
• уточнен прием лекарств, особенно:
• антикоагулянтов;
• антиагрегантов;
• гипотензивных;
• сахароснижающих;
• гормональных препаратов;
• иммунодепрессантов;
• оценен риск кровотечения;
• оценен риск аллергической реакции;
• оценен риск инфекционных осложнений;
• оценен психологический статус пациента: тревога, паника, обмороки в анамнезе;
• рентген/КЛКТ доступны и соответствуют планируемому зубу/области;
• оборудование проверено и работает;
• стерильные инструменты, СИЗ, расходники и материалы готовы.

Короткий ответ аудитору:

До вмешательства я идентифицирую пациента, проверяю ИДС, аллергоанамнез, медицинскую карту, снимки, риски кровотечения/аллергии/инфекции, готовность оборудования и стерильного инструментария.

2. Какие риски надо оценить перед хирургией

Инфекционный риск

Проверить:

• есть ли острый гнойный процесс;
• есть ли температура, выраженный отек, лимфаденит;
• есть ли иммунодефицитные состояния;
• сахарный диабет;
• длительный прием гормонов/иммунодепрессантов;
• нарушение стерильности или невозможность обеспечить нормальный асептический режим;
• показания к антибиотикопрофилактике по локальному алгоритму.

Важно: антибиотик — не замена хирургической санации и не замена асептики.

Риск кровотечения

Уточнить:

• принимает ли пациент варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран;
• принимает ли АСК, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел;
• есть ли заболевания печени;
• были ли длительные кровотечения после операций/удалений;
• есть ли данные МНО при приеме варфарина;
• подготовлены ли гемостатик, шовный материал, лед/холод, инструкции пациенту.

Красный флаг:
если риск кровотечения высокий, вмешательство лучше не делать «на авось». Купировать острую фазу, согласовать тактику, при необходимости направить в ЧЛХ/стационарные условия.

Аллергический риск

Уточнить:

• были ли реакции на анестетики;
• были ли реакции на антибиотики, НПВС, антисептики, латекс;
• есть ли бронхиальная астма, анафилаксия в анамнезе;
• что именно было: сыпь, отек, удушье, потеря сознания, анафилаксия.

Перед вмешательством:

• проверить наличие противошоковой укладки;
• понимать алгоритм действий при анафилаксии;
• при сомнительном тяжелом аллергологическом анамнезе не экспериментировать, а направить на плановое уточнение риска.

Соматический риск

Оценить:

• артериальное давление;
• сахарный диабет;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• эпилепсию;
• беременность;
• возраст;
• общее состояние;
• способность пациента перенести вмешательство амбулаторно.

3. Тайм-аут перед удалением / вмешательством

Тайм-аут — это устная перепроверка перед необратимым действием.

Перед удалением врач и ассистент должны вслух подтвердить:

1. Пациент тот.
2. Зуб/область те.
3. Зуб подтвержден в формуле.
4. Зуб подтвержден пациентом.
5. Зуб подтвержден на снимке.
6. Снимок визуализируется.
7. ИДС есть.
8. Аллергия и риски проверены.
9. Инструменты и материалы готовы.
10. При удалении нескольких зубов понятен объем вмешательства.

Фраза для команды:

Останавливаемся на тайм-аут. Пациент — ФИО, дата рождения. Удаляем зуб __ по формуле, подтвержден пациентом и снимком. Риски проверены. Инструменты готовы. Начинаем.

4. Во время операции

Хирург должен контролировать:

• соблюдение асептики;
• работу с острыми предметами;
• целостность инструмента;
• объем кровотечения;
• состояние пациента;
• боль/дискомфорт;
• поведение тревожного пациента;
• отсутствие контаминации стерильных материалов грязными перчатками;
• командную коммуникацию с ассистентом.

Нельзя:
- доставать стерильные материалы грязными перчатками из ящиков;
- выкладывать стерильные инструменты на нестерильную поверхность;
- использовать общие ватные валики/материалы на несколько пациентов;
- продолжать вмешательство при неясной идентификации зуба/пациента.

5. Сразу после операции

До того, как пациент покинет кабинет, врач проверяет:

• операция прошла по плану или были отклонения;
• удаленный зуб/фрагменты соответствуют плану;
• кровотечение остановлено;
• острые предметы учтены и утилизированы;
• инструмент цел;
• осложнения отсутствуют или зафиксированы;
• рекомендации пациенту озвучены, обсуждены, подписаны и выданы;
• пациент понял, когда обращаться повторно;
• при необходимости назначен контрольный осмотр.

Короткий ответ аудитору:

После операции я оцениваю, прошла ли операция по плану, контролирую гемостаз, учет острых предметов, состояние пациента, боль, риски послеоперационного периода, выдаю рекомендации и фиксирую всё в карте.

6. Послеоперационное наблюдение

Пациента нельзя отпускать сразу «по привычке», если есть:

• обморок, выраженная слабость, головокружение;
• высокое или резко изменившееся АД;
• продолжающееся кровотечение;
• подозрение на аллергическую реакцию;
• выраженная боль;
• седация/наркоз;
• сложное удаление;
• синус-лифтинг;
• имплантация;
• пациент на антикоагулянтах;
• ребенок или пациент с выраженной тревогой.

Что контролируем:
самочувствие, сознание, цвет кожных покровов, АД/пульс при необходимости, гемостаз, боль.

7. Боль: что должен знать хирург

Боль нужно не просто спрашивать, а оценивать и фиксировать.

Минимум:

• есть боль или нет;
• локализация;
• интенсивность по шкале 0–10 или по ВАШ;
• характер боли;
• динамика;
• что назначено;
• эффективность обезболивания.

Пример записи:

Боль после вмешательства: 3/10 по ВАШ, локализация в области удаленного зуба __. Рекомендации по обезболиванию даны. Контроль при усилении боли, отеке, температуре, кровотечении.

8. Что считать осложнением / нежелательным событием

Фиксировать и докладывать по локальному порядку нужно не только «страшные» случаи, но и события, создающие риск вреда.

Примеры:

• удаление не того зуба / сомнение в правильности зуба;
• кровотечение, требующее дополнительных мер;
• аллергическая реакция;
• обморок, коллапс;
• вызов СМП;
• направление в стационар/ЧЛХ;
• аспирация/проглатывание инструмента или материала;
• поломка инструмента;
• повреждение нерва/парестезия;
• перфорация гайморовой пазухи;
• перелом бугра/корня/инструмента;
• послеоперационное нагноение;
• альвеолит;
• госпитализация/вызов СМП;
• повторное вмешательство;
• неправильный зуб/область;
• жалоба пациента после операции.

9. Когда звать помощь / вызывать СМП

СМП или экстренная помощь нужна при:

• анафилаксии;
• нарушении дыхания;
• потере сознания без быстрого восстановления;
• подозрении на инсульт/инфаркт;
• выраженной боли в груди;
• некупируемом гипертоническом кризе;
• судорогах;
• неконтролируемом кровотечении;
• аспирации инородного тела;
• резком ухудшении состояния пациента.

После направления/вызова:
записать в карте, оформить направление/журнал, указать диагноз/повод, время, ФИО врача, контроль дальнейшей судьбы пациента.

10. Что должно быть в карте после хирургического вмешательства

В карте должны быть:

• жалобы и диагноз;
• показания к вмешательству;
• ИДС;
• аллергоанамнез;
• оценка рисков;
• данные снимка/КЛКТ;
• зуб/область вмешательства;
• анестезия: препарат, доза, способ;
• ход операции;
• осложнения или запись «осложнений не отмечено»;
• гемостаз;
• назначения;
• рекомендации;
• оценка боли при необходимости;
• контрольный осмотр при необходимости;
• подпись врача.

11. Самые частые вопросы аудитора

«Что такое хирургический тайм-аут?»

Это обязательная остановка перед вмешательством для устного подтверждения пациента, зуба/области, снимка, ИДС, аллергии, рисков и готовности команды.

«Кто заполняет чек-лист?»

Оперирующий врач-стоматолог. Отдельные пункты подтверждаются совместно с ассистентом.

«Что делаете, если пациент не уверен, какой зуб удалять?»

Вмешательство не начинаю. Сверяю жалобы, карту, формулу, снимок, клинические данные. При сомнении — повторная диагностика, консультация, перенос вмешательства.

«Что делаете при пациенте на антикоагулянтах?»

Уточняю препарат, показания, риск кровотечения, данные МНО при варфарине, объем вмешательства. Самостоятельно жизненно важную терапию не отменяю. При высоком риске — согласование/направление/перенос планового вмешательства.

«Как оцениваете боль?»

Спрашиваю наличие боли, локализацию и интенсивность, использую шкалу 0–10/ВАШ, фиксирую результат и динамику в карте.

«Какие осложнения регистрируете?»

Все события, которые повлекли или могли повлечь вред: кровотечение, аллергия, обморок, вызов СМП, неверная область, поломка инструмента, аспирация, инфекционные осложнения, повторное обращение и жалобы.

12. Минимальная формула безопасной хирургии

Перед вмешательством:
пациент + зуб + ИДС + аллергия + риски + снимок + оборудование + стерильность.

Перед удалением:
тайм-аут с ассистентом.

После удаления:
гемостаз + острые предметы + осложнения + боль + рекомендации + запись в карте.

После приема:
осложнения и отклонения — зарегистрировать, разобрать, исправить причину.