Какие лекарства принимает постоянно и что уже принял сегодня: название, доза и время. Уточните безрецептурные обезболивающие, капли и комбинированные средства.
На какой препарат была реакция и как она выглядела: сыпь, отёк, удушье, потеря сознания, желудочная боль. Запишите симптомы, а не только слово «аллергия».
Есть ли кровотечение или язва в анамнезе, болезни почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания, беременность, грудное вскармливание.
Возраст и масса нужны для проверки возрастных ограничений и расчёта дозы. Для ребёнка массу уточняют до назначения.
Что должно получиться в карте
Показание → выбранный препарат и форма → разовая доза и путь введения → интервал и длительность → ограничения → срок оценки результата.
Медсестра сверяет пациента, назначение, название, концентрацию, срок годности и путь введения. Несовпадение уточняет с врачом до применения.
Неясная упаковка, концентрация или уже введённая доза — причина остановить расчёт и уточнить данные.
При острой стоматологической боли НПВС, например ибупрофен, обычно рассматривают как первую линию при отсутствии противопоказаний. Возможна комбинация с парацетамолом; при противопоказаниях к НПВС оценивают альтернативу. Конкретный режим — по возрасту, состоянию и инструкции препарата.
Уточните, не принял ли пациент уже кеторолак, нимесулид, диклофенак или другое НПВС. Два НПВС одновременно не назначают. Парацетамол может уже входить в комбинированное средство.
Проверка риска
Язва или ЖКТ-кровотечение, антикоагулянты, антиагреганты.
Болезни почек, обезвоживание, сочетание мочегонного с ингибитором АПФ или сартаном.
Реакции на НПВС, в том числе приступ астмы; беременность и возрастные ограничения.
Для парацетамола — болезни печени и суммарное количество из всех препаратов.
Выбирайте минимальную эффективную дозу на необходимый срок. Постоянные препараты пациента самостоятельно не отменяют.
Боль усиливается, нарастает отёк, появляется затруднение глотания или дыхания?
Нужен повторный осмотр и оценка причины. Повышение дозы анальгетика не заменяет диагностику осложнения; при угрозе дыхательным путям — экстренная помощь.
Есть диагноз и показание к системной терапии. Устранение источника и дренирование выполняют по показаниям. Антибиотик не заменяет хирургическую помощь.
Профилактика эндокардита
Проверяют одновременно сердечный риск и характер вмешательства. Одного факта удаления зуба недостаточно для назначения.
Профилактика инфекции области операции
Оценивают вид операции и риски по применимой рекомендации. Послеоперационный курс «на всякий случай» не подменяет профилактический режим.
После неосложнённого удаления у иммунокомпетентного пациента без показаний к профилактике и признаков распространяющейся инфекции автоматический курс не нужен. Правило «нет температуры — нет антибиотика» неверно: при гнойном периостите у взрослых антибиотикотерапия входит в комплекс лечения по российским клиническим рекомендациям.
Запишите диагноз и отдельное показание: лечение, профилактика эндокардита или инфекции области операции.
Проверьте аллергию, предшествующие антибиотики, возраст, массу, почки, печень и взаимодействия.
Укажите режим и срок контроля; при профилактике — время относительно вмешательства.
При ухудшении пересмотрите диагноз, устранение источника и маршрут помощи. Посев берут по показаниям, без задержки срочного лечения.
В справочнике есть инструкции трёх вариантов артикаина Бинергия и Скандинибсы. Совпасть должны торговое название, концентрация и объём карпулы. Наличие препарата в справочнике не заменяет проверку фактической упаковки.
Препарат
Что различается
Что проверить
Артикаин, 40 мг/мл
Без эпинефрина
Свой предел дозы и длительность действия; правила комбинированных форм сюда не переносят.
Артикаин с адреналином, 1:200 000
40 мг/мл артикаина + 0,005 мг/мл эпинефрина
Сердечно-сосудистый риск и взаимодействия компонента с эпинефрином.
Артикаин с адреналином форте, 1:100 000
40 мг/мл артикаина + 0,01 мг/мл эпинефрина
При равном объёме эпинефрина вдвое больше, чем в 1:200 000.
Скандинибса, 30 мг/мл
Мепивакаин без эпинефрина
Отдельная инструкция, возрастные ограничения и предел дозы.
До инъекции
Определите минимальный объём для вмешательства и допустимый предел. Учтите всё уже введённое, включая другие местные анестетики. Верхний предел — не целевая доза. При сочетании средств их токсическое действие суммируется.
Аспирационная проба, медленное введение порциями, контакт с пациентом и наблюдение помогают снизить риск. Отрицательная проба не гарантирует отсутствия внутрисосудистого введения.
После инъекции
Запишите препарат, концентрацию, объём и дозу, время и способ введения, переносимость. При появлении необычных неврологических или сердечно-сосудистых симптомов остановите введение и оцените пациента.
Системная токсичность возможна и при дозе ниже предельной, например при попадании раствора в сосуд.
Ниже — частые сочетания, которые требуют внимания. Это не полная база совместимости: отсутствие названия в поиске не означает отсутствие риска. Постоянную терапию пациента без согласования не отменяют.
НПВС + антикоагулянт / антиагрегант
Выше риск кровотечения. Избегайте самостоятельного добавления НПВС; подберите обезболивание с учётом всей терапии.
НПВС + ингибитор АПФ / сартан + диуретик
Риск повреждения почек, особенно при обезвоживании. Оцените функцию почек и альтернативу.
НПВС + литий / метотрексат
Возможна токсичность постоянного препарата. Сочетание проверяют с лечащим врачом до назначения.
НПВС + СИОЗС / системный глюкокортикоид
Выше риск ЖКТ-кровотечения. Предпочтите альтернативу либо согласованную защиту и наблюдение.
Метронидазол + варфарин; метронидазол + алкоголь
При варфарине выбирают альтернативу; возможен рост МНО. Алкоголь исключают на срок, указанный в инструкции.
Проверьте статин, варфарин и средства, влияющие на ритм. Для ряда сочетаний нужен другой антибиотик.
Эпинефрин в карпуле + неселективный β-блокатор
Возможны выраженные изменения давления и пульса. Сверьте противопоказания именно вашей марки; обсудите вариант анестезии и мониторинг. Правило не переносят автоматически на все β-блокаторы.
Эпинефрин в карпуле + некоторые антидепрессанты
Трициклические средства и препараты с норадренергическим действием требуют проверки инструкции, дозы эпинефрина и наблюдения. Не отменяйте антидепрессант самостоятельно.
Несколько местных анестетиков
Суммируйте введённые препараты и оцените общий токсический риск. Предельную дозу каждого нельзя вводить независимо от других.
В короткой подборке совпадения нет. Проверьте МНН и инструкцию конкретного препарата; результат поиска не подтверждает безопасность сочетания.
Подробная проверка в интернете
Внешние базы открываются отдельной вкладкой и требуют интернета. Искать удобно по МНН; иностранные торговые названия и допустимые схемы могут отличаться.
Токсичность артикаина и других местных анестетиков
LAST — системное токсическое действие местного анестетика. Возможны металлический вкус, шум в ушах, необычное онемение вокруг рта, возбуждение или заторможенность, судороги; затем либо сразу — аритмия, гипотония, остановка кровообращения. Классическая последовательность бывает не всегда.
Прекратите введение. Уберите инструменты изо рта. Позовите помощь по «коду синему», поручите вызов 103/112 и доставку укладки и АНД.
Оцените сознание, дыхание и кровообращение. Поддерживайте проходимость дыхательных путей; при недостаточном дыхании — вентиляция мешком с маской обученным сотрудником. Подключите кислород, если доступен. Его отсутствие не должно задерживать вентиляцию.
При остановке кровообращения — СЛР и АНД. Оценка дыхания и пульса медработником занимает не более 10 секунд. При отсутствии нормального дыхания и уверенно определяемого пульса начинайте компрессии. Доставка препаратов не задерживает помощь.
Передайте реанимационной команде сведения. Название, концентрация, доза и время введения всех анестетиков; масса, симптомы и их время, предпринятые действия. Попросите доставить 20% липидную эмульсию, если она имеется.
Расширенная помощь при LAST отличается от обычного алгоритма СЛР.
Липидную терапию, купирование судорог и подбор реанимационных препаратов проводит подготовленная команда. Эпинефрин при LAST применяют в меньших дозах; обычный болюс взрослому 1 мг автоматически сюда не переносят. Внутримышечный эпинефрин в бедро — алгоритм анафилаксии, а не способ лечения любой гипотонии после анестезии.
Липидная терапия — для подготовленной реанимационной команды
ASRA рекомендует раннее рассмотрение 20% липидной эмульсии. При массе до 70 кг: болюс около 1,5 мл/кг за 2–3 минуты, затем 0,25 мл/кг/мин. При массе более 70 кг: ориентировочно 100 мл за 2–3 минуты, затем 250 мл за 15–20 минут.
Если нестабильность сохраняется — повторный болюс и удвоение скорости инфузии. После стабилизации продолжать более 15 минут; суммарный предел 12 мл/кг. Пропофол не заменяет липидную эмульсию. Дозы и действия сверяют с полным алгоритмом.
При необходимости эпинефрина ASRA рекомендует начальную дозу менее 1 мкг/кг. Избегают вазопрессина, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и местных анестетиков как антиаритмиков. Наблюдение после стабилизации и транспортировку организует реанимационная команда.
Симптомы, время начала, препарат, серия при наличии, доза, путь и время введения, одновременно применённые средства, показатели состояния, помощь, ответ на неё и дальнейший маршрут.
Сообщите заведующему и ответственному за лекарственную безопасность. Заполните сообщение о подозреваемой нежелательной реакции; передача в фармаконадзор не ждёт доказанной причинности.
Как оценить связь
Сопоставьте время, известные реакции, альтернативные причины и изменение состояния после отмены. Укажите уровень уверенности по WHO–UMC и недостающие сведения. Намеренно повторно вводить подозреваемый препарат ради проверки нельзя.
Факт «случилось после укола» ещё не устанавливает аллергию: оцените также вазовагальную реакцию, токсичность и другие причины.
Что произошло
Где отразить
Назначение антибиотика
Карта и АБ-01; аудит назначений — АБ-02.
Применение анестетика
Карта: название, концентрация, объём/доза, способ и время, переносимость.
Подозреваемая реакция
Карта, сообщение о нежелательной реакции, оценка связи, учёт передачи сообщения и последующего контроля.
Экстренная помощь / ошибка применения
Карта, форма экстренного события и учёт нежелательного события по локальному порядку; разбор и корректирующие меры.
Подозрение на инфекционное осложнение
Отдельный маршрут ИСМП. Журнал 060/у не используют как общий журнал всех лекарственных реакций.